Au Bénin et en Afrique, la quasi-totalité des accoucheurs utilisent la position couchée sur le dos appelée position gynécologique pour la femme en travail lors des accouchements. A travers cette interview, la sage-femme d’Etat et juriste, Annick Nonohou, épouse Agani, s’insurge contre cette pratique et prône les normes actualisées qu’il faut appliquer pour la réduction du taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile. Présidente du Réseau des Soignants Amis des Patients (Rsap), elle est publiciste, activiste des droits humains en milieu sanitaire, lanceuse d’alerte sur les normes historiques nuisibles pour la santé et sur les violences obstétricales en Afrique. Interview.
Qu’entend-on par le Rsap ?
Le Rsap est une organisation socio-professionnelle, apolitique à but non lucratif régie par la loi 1901. Il a été créé le 30 novembre 2013 et dont la forme juridique est une Ong/Osp. Il a pour mission de contribuer à l’amélioration continue de la qualité des soins en veillant au respect des règles d’éthique et de déontologie, des politiques des normes standards et des protocoles, à la protection des droits des patients et à la prévention/élimination des violences faites aux patients dans les établissements de santé. Il a pour objectif de contribuer à l’offre des soins de qualité et à l’amélioration de la santé maternelle néonatale infantile adolescente et jeune (Smniaj). Son siège est dans le département de l’Atlantique/Bénin, commune d’Abomey-Calavi, quartier Tankpè.
Quels sont les domaines d’intervention du Rsap ?
Le Rsap intervient beaucoup plus en milieu sanitaire, mais aussi en milieu communautaire. Nous intervenons dans les deux milieux parce que nous voudrions régler des problèmes qui concernent les soignants mais aussi les individus, familles et communautés. Les problèmes qui nous tiennent à cœur sont surtout liés à la récurrence des violences faites aux patientes en milieu sanitaire, et plus précisément les violences obstétricales, la persistance des normes historiques nuisibles pour la santé. Donc notre réseau s’est donné pour intervention fondamentale l’élimination des violences faites aux patientes, la prévention des violences faites aux patientes mais en passant beaucoup plus par la sensibilisation, le renforcement de capacité les plaidoyers au niveau des décideurs comme au niveau des soignants et même au niveau de la communauté et passer aussi par le quatrième pouvoir qui est représenté par les médias notamment collaborer avec les journalistes en faisant beaucoup d’émissions sur les télévisions, les radios et aussi faire des articles dans la presse écrite afin d’atteindre beaucoup plus de population. Au niveau des IFC (Individus Familles et Communautés), la stratégie que nous avons mise en place et qui nous facilite la tâche, ce sont des classes communautaires. Parlant des classes communautaires nous faisons les classes des gestantes, des accouchées, des conjoints, des ado-jeunes, des parents-enfants, et des époux. Toutes ces classes sont organisées en milieu communautaire aussi pour pouvoir mieux expliquer les interventions aux IFC. En effet au niveau des hôpitaux et des formations sanitaires, nous, les sage-femmes, sommes beaucoup décriées. Alors là, il faudrait quand même mener des actions à l’endroit de la population pour que la population comprenne nos actes en milieu sanitaire. Et comme actuellement il y a un problème de persistance des normes historiques, un problème de promotion des normes actualisées c’est-à-dire des pratiques novatrices, si nous n’expliquons pas aux populations ce que nous faisons, elles ne vont pas comprendre. Donc nous allons vers les populations en éveillant leur conscience sur les droits des patients en général, ceux du conjoint et surtout de la femme en travail. Et nous insistons beaucoup sur certaines pratiques nocives aussi qu’on doit abandonner mais qui ne sont pas encore très bien maitrisées par certains professionnels de santé et aussi par la population. Je vais donner quelques exemples pour une bonne compréhension. La femme qui est en travail ou bien celle qui est enceinte quand elle va en consultation, selon les normes humanistes, l’époux doit rentrer dans la salle de consultation prénatale avec sa femme pour l’assister et participer aux gestes. Si la sage-femme prend par exemple les BDC (les bruits du cœur), normalement, elle permet aussi à l’époux de poser ses oreilles et de les faire l’écoute. Ce faisant ça le rassure le fait qu’il entend les bruits du cœur de son bébé. Si nous prenons aussi le cas de la femme en travail, l’époux doit rentrer dans la salle d’accouchement et jouer certains rôles notamment le rôle de soutien, de suspension, d’accompagnement etc. Mais si nous ne sensibilisons pas la population sur ce qu’elle doit éviter par rapport aux anciennes normes et qui sont nuisibles pour la santé, spontanément quand les patients viennent en consultation, les accompagnateurs restent sous les paillottes construites et on pense que la femme en travail doit être seule en salle d’accouchement. Ce qui n’est pas normale. Donc quand nous faisons ces sensibilisations, cela permet le renforcement des capacités des époux ou des familles qui doivent accompagner leur femme à l’hôpital en salle d’accouchement ou en consultation. Donc la population qui comprend ce que nous nous disons une fois sur le terrain doit exiger le respect de ses droits. Du coup le mari qui vient quand on va lui dire de rester sous la paillotte, il dira non j’ai envie d’assister ma femme en salle de consultation prénatale ou d’être au côté de ma femme en salle d’accouchement pour voir comment doit se dérouler le projet d’accouchement dès lors qu’ils rencontrent des professionnels de santé qui ne sont pas formés sur ces nouvelles normes alors que tout ceci est inscrit et intégré au dossier obstétrical. L’objectif de nos sensibilisations est d’amener la population à exiger le respect de leurs droits en milieu sanitaire.
Quels sont les pays dans lesquels le Rsap est présent ?
Nous pouvons déjà citer le Bénin, le Burkina Faso, La Côte d’Ivoire, le Gabon, la Guinée Conakry, le Mali, le Niger, le Sénégal, le Togo, la RDC. Ça fait 10 pays au total.
Vous avez parlé de soins maternels respectueux. Expliquez-nous ce concept ?
Quand nous parlons de soins maternels respectueux, comme le concept le notifie déjà, c’est des soins qui sont respectueux d’un certain nombre de principes. Disons que c’est des soins respectueux des normes actualisées. Et quand on parle de soins respectueux actualisés, c’est qu’on doit abandonner les normes historiques nuisibles pour la santé. Ces soins sont respectueux des valeurs de la femme, de ses droits, de ses choix, de sa culture. Donc ce sont des soins novateurs, puisque nous considérons que le respect de la dignité de la personne humaine, dont la dignité de la femme en travail est un droit. Même si la femme est en travail, elle est avant tout un Homme et on doit respecter ses droits.
Dans des centres de santé, les droits des patients sont presque tout le temps foulés au pied. Des propos blessants sont tenus par des sage-femmes à leur égard. Qu’en dites-vous ?
Il est vrai que je suis un de leur collègue mais je ne suis pas là pour enquiquiner. Je suis là pour dire la vérité parce que je suis à la fois sage-femme et juriste. Je sais ce que nous faisons et je sais ce qui est normal et je milite pour que les choses changent. Toutes les sage-femmes ne sont pas ce que vous pensez. La preuve, moi-même je suis sage-femme d’État. C’est inquiétant. Je suis contre les violences faites aux femmes. Je suis contre les maltraitances médicales mais je suis aussi leur porte voix en tant que sage-femme parce que quand une sage-femme est grincheuse, c’est possible qu’elle tienne des propos blessants. Mais qui s’occupe de la résolution des problèmes des sage-femmes ? Parce que la violence est transmissible et les sage-femmes sont suffisamment violentées. Il n’y a pas longtemps dans mon forum international des humanistes sanitaires, l’ex présidente de la Fédération des Associations des Sage-femmes d’Afrique du Centre et de l’Ouest (FASFACO) a envoyé un message disant que les sage-femmes sont violées en milieu professionnel. Vous pouvez comprendre ça ? Mais quand la sage-femme vient, vous ne savez pas si elle vient d’être violée par un gynécologue ou par quelqu’un d’autre ? Mais elle est obligée d’accoucher la femme enceinte. Donc il faudrait qu’à un moment donné qu’on trouve un temps pour faire une émission spéciale sur les difficultés des sage-femmes et qui font que beaucoup de sage-femmes sont violentes envers les patients.
Rappelez-nous les pratiques novatrices pour corriger cet état de chose ?
Effectivement je tire déjà un grand chapeau aux gynécologues obstétriciens. Ils seront étonnés du fait qu’aujourd’hui Madame NONOHOU leur tire chapeau. Ils me prennent souvent en adversité or je ne suis pas contre eux, je suis contre nos comportements malsains et j’ai constaté que depuis l’année dernière ça a commencé par changer parce que quand on parle de FIGO (la Fédération International des Gynécologues Obstétriciens), quand on parle de l’AAFOG (la Fédération des Gynécologues Africains) et que soit au niveau des gynécologues ou des sage-femmes, il y a quand même un grand militantisme, un activisme avéré de certains soignants. Ce qui fait que maintenant nous sommes obligés de promouvoir des soins humanistes. On les appelle des soins novateurs ou des pratiques novatrices. En Afrique, on pense que c’est nouveau alors que c’est des choses qui existent il y a plus de 50 ans. Au niveau de la formation surtout concernant les sage-femmes ou médecins, si on ne leur apprend pas les pratiques novatrices, ils ne pourront pas les appliquer sur le terrain.
Citez-nous quelques exemples ?
Il s’agit de la psychophonie, l’haptonomie, le massage périnéal, la sexualité thérapeutique et le bain de dilatation cervical. Quand on parle de psychophonie, les gens vont dire qu’est-ce qu’elle raconte alors que c’est simple, c’est le champ prénatal. C’est le fait que le professionnel de santé s’entend très bien avec la femme enceinte, elles peuvent chanter ensemble comme si c’était à la chorale. Ça fait du bien à la femme et au fœtus. Ça a été démontré scientifiquement. Je peux aussi parler de l’haptonomie. C’est le fait que l’homme caresse l’ombilic de sa femme pendant la grossesse et le fœtus réagit et constate que son père l’aime depuis le ventre. Le faire est très intéressant. Quand on parle de massage périnéal, beaucoup ne savent pas que le ballon prénatal doit être mis en salle d’accouchement ou en salle de survie de grossesse et que chaque couple devrait prendre un ballon prénatal. Avant c’était à 22500 F cfa mais maintenant j’aurais appris qu’il y a des boutiques dans lesquelles le prix est rabaissé jusqu’à 7500 F. Pourquoi ne pas l’avoir ? Quand on parle de sexualité thérapeutique, si on n’explique pas à l’homme qu’à partir de 7 mois et demi qu’il a une mission sexuelle qui va permettre d’empêcher ou de prévenir l’hémorragie de la délivrance et qui permettra à sa femme de ne pas mourir sur la table il va le faire. C’est parce que les gens n’ont pas l’information. En salle d’accouchement on doit avoir de baignoire pour faciliter l’accouchement. Le mari est à l’intérieur avec sa femme et il est en train de caresser sa femme, l’accouchement peut se faire dans l’eau. Il a été constaté lorsque la femme est en travail et qu’on applique le bain de dilatation, le col s’amincit rapidement, se dilate facilement, les douleurs sont atténuées et l’accouchement est plus rapide car la durée d’accouchement est réduite de moitié.
Que faire pour que les femmes puissent jouir d’un accouchement sécurisé ?
Pour que les femmes connaissent un accouchement facile, sécurisé et respectueux, il faut mettre en œuvre les recommandations de l’OMS qui assurent une expérience positive de l’accouchement et respecter les principes de la démocratie sanitaire et de la médecine basée sur l’évidence et offrir des soins obstétricaux égalitaires fondés sur les droits humains. Or ces droits et principes sont méconnus par la majorité des accoucheurs et des bénéficiaires, et c’est ce qui justifie les actions de notre Réseau des Soignants Amis des Patients (Rsap) qui s’investit dans la diffusion et la vulgarisation des droits humains en milieu sanitaire, dans la promotion du modèle humaniste des soins, dans la protection des droits des patients et des naissants, dans la prévention et l’élimination des violences obstétricales et gynécologiques, dans l’implémentation de la démocratie sanitaire et dans le renforcement de capacité des soignants, des individus, familles et communautés. Donc si les gens veulent accoucher en position libre, on ne leur imposera plus la position gynécologique appelée lithotomie qui est à bannir et qui est une violence obstétricale grave. Or quand vous allez dans nos maternités, vous constaterez que les sage-femmes disent, « déshabille-toi », « couche toi sur le dos », on attrape les pieds puis on soulève le coup, « respire bien », « pousse… ». Ça c’est infantiliser la femme en travail. Pour rappel, dans les écoles de formation en Afrique, cela n’est pas totalement pris en compte. Les soignants sont formés sur les anciennes normes et dès que les femmes sont en milieu sanitaire ce sont ces anciennes normes qu’elles appliquent. Normalement nous devons laisser la femme en travail manager son travail d’accouchement comme elle le veut et ceci en présence de son conjoint. Tantôt elle peut s’accroupir, elle peut rester debout, elle peut s’accrocher à l’échelle murale et tout ça à côté de son mari car il ne faudrait pas qu’elle tombe sur le coup des douleurs. Parlant des positions pour l’accouchement, elles doivent être libres et sont multiples (debout, assise sur tabouret troué ou, accroupie ou dans la baignoire de dilatation, couchée en latérale, agrippée à l’échelle murale ou accrochée à la liane de suspension etc.), pas en position couchée sur le dos, car cette position est dangereuse pour la femme en travail et pour le fœtus, mais pourtant elle est la plus utilisée jusque-là (98 % en Afrique).
Est-ce que ces méthodes sont-elles applicables vu notre contexte culturel ?
C’est ce que les gens disent quand nous leur expliquons tout cela. Ils nous disent que nous nous trompons et que nous sommes en Afrique. Pour eux, tout ça se passe en Europe. Or nous ne devrons pas l’appréhender de cette manière. Il est vrai que nous parlons souvent de sociologie mais c’est une question d’éducation prénatale naturelle. Si dès le premier trimestre de la grossesse avec le premier contact pour l’entretien prénatal des couples, on explique aux conjoints ce qui devrait être et que la famille aussi est informée c’est qu’il n’y a pas de soucis. Mais sachant qu’en Afrique beaucoup de conjoints ne sont pas libres, on associe la famille quand le conjoint n’est pas là. La femme enceinte peut identifier une personne de son choix. Ça peut être une amie, une cousine etc… Aussi, quand nous regardons l’historique de l’accouchement libre, c’est venu de l’Afrique. Les européens nous ont copiés. Les femmes accouchaient en famille. Et quand on dit que les hommes sont souvent loin, je trouve que ce n’est pas vrai. Quand nous regardons par exemple les films yorubas, vous allez constater que la femme en travail est entourée de beaucoup de femmes. Mais le mari est stressé et est à la porte dès que quelqu’un sort, il demande qu’est-ce qui se passe. Mais actuellement nous sommes en train d’inverser la tendance, le mari ne devrait plus rester à la porte. Il est à l’intérieur parce que rien que par sa présence fait du bien au couple et au bébé. La preuve, nous sommes allés en stage dans des pays modèles tel que le Japon, le Maroc, nous avons vu comment ça se passe là-bas. Cela leur a permis de réduire considérablement les taux de complications liées à la grossesse et a permis de réduire aussi le taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile. Au niveau du Rsap, nous avons voulu dupliquer ce que nous avons vu ailleurs dans notre pays. Et pas seulement au Bénin mais dans les autres pays que je viens de citer pour que nous puissions changer de paradigme pour qu’on puisse sauver la vie des femmes. Lorsqu’on prend le cas du Bénin, c’est 1500 femmes qui meurent chaque année et ceci depuis 2006, ce qui n’est pas normale. Le droit à la vie est un droit fondamental.
Est-ce que ces pratiques sont déjà une réalité au Bénin ?
Je dirai que ces pratiques ont été une réalité au Bénin parce qu’il y a eu de belles initiatives dans les années 2014 jusqu’à 2019 au point où le Bénin a été modèle sur le plan régional. Mais comme chez nous, quand nous commençons quelque chose nous ne finissons jamais du fait d’un défaut de pérennisation des acquis, je ne sais pas par quelle alchimie mais avec mes enquêtes sur le terrain plusieurs centres ne le font plus alors qu’on a notre partenaire privilégié la JICA (Japan International cooperation Agency) qui a mis à disposition certains matériels nécessaires dans les hôpitaux et formations sanitaires des départements de l’Atlantique et du Littoral. Je saisi alors cette occasion pour attirer l’attention du Président de la République, le père de la Nation, sur cette situation non reluisante. Je sais qu’il aime les bonnes choses et je plaide pour qu’il donne des instructions à notre autorité de tutelle pour que le Bénin reprenne sa première place pour qu’il y ait réduction du taux de décès évitables.
Combien de personnes ont été impactées à travers vos actions ?
Des milliers de personnes ont été impactées par nos actions au Bénin comme en Afrique à travers nos efforts de plaidoyers à l’endroit des autorités politico-administratives et aussi par le biais de nos émissions, articles, nos communications scientifiques, nos formations continues, des dons, des journées de réflexion, nos postes sur les réseaux sociaux. Ce qui a amené les cérémonies de distinctions des acteurs modèles en vulgarisation des bonnes pratiques humanistes et en protection et défense des droits des patients et même de nos bienfaiteurs.
Votre plaidoyer à l’égard des décideurs
Par rapport à notre plaidoyer, nous allons le faire par étape. Nous allons partir du niveau central jusqu’au niveau périphérique. Nous allons-nous intéresser déjà au « Père » de la Nation, nous disons un grand merci au président Patrice Talon, le président de la République du Bénin parce que en 2021, la loi sur la protection de la santé des personnes en République du Bénin a été promulguée. Dans cette loi, la sage-femme est mise au rang des professionnels de santé médicaux. C’était une injustice administrative qui trainait depuis des années mais cette injustice a été réparée au niveau de la législation avec l’appui du Président de la République, de nos honorables députés et du ministre de la santé professeur Benjamin Hounpkatin. J’oriente maintenant mon plaidoyer vers les décideurs en général, l’exécutif, le législatif, les médias, les autorités ministérielles notamment le ministre de la santé, le ministre de la fonction publique et aussi le ministre des affaires étrangères. Il faudrait que l’erreur administrative qui place les sage-femmes jusqu’à présent parmi les professionnels de santé paramédicaux, que cette erreur soit corrigée sur nos fiches de paie, sur les documents officiels du ministère de la santé pour qu’on sache désormais que les sage-femmes sont des professionnels de santé médicaux. Un autre plaidoyer à l’endroit des décideurs, c’est que nous souhaiterions que la démocratie sanitaire soit implémentée parce que ses principes pourront nous permettre de réduire tout ce qu’on a comme décès et mauvaises pratiques. En dehors de l’implémentation de la démocratie sanitaire, nous souhaiterions vivement qu’il y ait une agence qui gère la lutte contre les violences obstétricales. Cette agence s’occupera non seulement de la prévention mais aussi de la gestion des violences obstétricales en instance. Nous avons commencé la lutte mais elle n’a pas encore porté telle que nous le voulions et donc il faudrait que cela soit bien organisé avec l’appui des décideurs parce que les associations seules ne peuvent pas faire grandes choses, nous avons besoins des décideurs pour institutionnaliser ces normes actualisées pour qu’on puisse changer de pratique. Toujours pour gérer les violences, il faudrait que le ministère de l’enseignement supérieur en collaboration avec le ministère de la santé, pense à l’actualisation des curricula de formation des soignants en général et des gynécologues obstétriciens, des sage-femmes en particulier. En effet, si nous prenons l’accouchement sans violence, il n’est pas enseigné à l’école des sage-femmes en Afrique. Si nous prenons les soins maternels respectueux, l’enseignement se fait mais les pratiques des soins maternels respectueux peinent à démarrer et ne se font pas à l’école. Du coup, quand la sage-femme qui a été formée vient sur le terrain, elle met systématiquement les femmes en position gynécologique que nous appelons « position tueuse ». Parfois, même si les victimes ne meurent pas sur le champ, après l’accouchement il y a des complications et les femmes en meurent après ou subissent des complications et on ne fait pas le lien entre la position gynécologique et ses complications. Il faudrait que les sage-femmes déjà en fonction soient recyclées et qu’on puisse faire plusieurs sessions de formation pour que les agents de santé au lieu d’être toujours paternalistes puissent être humanistes pour qu’ils puissent appliquer les normes et que les femmes puissent accoucher dans les positions libres. Toujours par rapport à nos plaidoyers, il a été démontré que, quand la sage-femme est respectée, soutenue, bien équipée, bien règlementée et qu’elle a la liberté d’intervention en association et d’utiliser la presse, les résultats sont probants et la réduction de la mortalité maternelle, néonatale infantile est très remarquable. Je souhaiterais alors que dans mon pays ou dans les pays africains, les sage-femmes ne soient plus inquiétées quand elles sont en face des journalistes. Nous avons constaté que lorsque les journalistes veulent faire des interviews aux sage-femmes, tellement elles ont peur qu’elles s’opposent car elles craignent que les autorités leur adressent des demandes d’explications, surtout qu’elles ne connaissent pas leurs droits et devoirs. On ne peut pas être une sage-femme et ne pas faire des émissions. On ne peut pas être une sage-femme et ne pas faire des communications. Nous ne sommes pas nombreuses et on n’a pas les moyens de passer de domicile en domicile pour donner ces explications et donc les moyens le plus efficace et efficient est d’utiliser l’action des médias, c’est de collaborer avec les journalistes pour diffuser ce qui devrait être fait et ce qu’on fait maintenant et qui n’est pas bien il faut que chacun puisse changer et puisse atteindre la vision 2030 de la pratique sage-femme. A l’endroit des médecins, nous voudrions qu’ils comprennent que les sage-femmes sont des professionnelles médicales comme eux. Et que la sage-femme ne devrait pas être discriminée dans son milieu professionnel, dans les instances de décision dans lesquelles les médecins agissent, et que les sage-femmes n’interviennent pas. Cela n’arrange pas la mise en œuvre des différents projets ; cela n’arrange pas la mise en œuvre des feuilles de route ou la mise en œuvre des recommandations internationales tel que les recommandations de l’OMS. Je le dis ainsi parce que quand on se réfère à la littérature, on constate que les sage-femmes agissent à 90% sur les interventions maternelles. Les médecins ne sont pas nombreux, ils interviennent lorsqu’il y a des complications et les complications c’est au plus 15% et encore qu’en Afrique, il y a des délégations de tâches et des sage-femmes interviennent dans des complications. Mais si celles qui sont au front sont écartées dans les instances de décision, les décisions qui seront prises ne seront pas appropriées. Vous ne pouvez pas faire mon bien contre moi en mon absence. La confédération internationale de la sage-femme, l’OMS, l’ONU et autres reconnaissent que les sage-femmes ne sont pas impliquées dans les grandes instances de décision. Seulement, aussi longtemps que les médecins posent leurs diagnostics ou abordent leurs dysfonctionnements, ils ne tiennent pas compte des complications, or nous les sage-femmes sommes plus attachées à la physiologie, la démédicalisation des soins et pour des équipements. Donc il faut qu’on participe aux instances de décision. Alors, nous sage-femmes leaders, reconnues par l’OMS et autres organisations, nous sommes les porte-voix de nos collègues qui ont peur de venir à vos micros. C’est une obligation professionnelle pour nous sage-femmes leaders de venir faire l’état des lieux et de faire ces plaidoyers pour qu’on puisse nous écouter. A la communauté, nous allons dire de collaborer avec les sage-femmes. Il est reconnu juridiquement et même éthiquement que les sage-femmes sont les défenseures des droits des femmes et donc nous les sage-femmes, les femmes et les familles, nous sommes partenaires pour la vie. Par rapport aux autres professionnels de la santé, ils doivent aussi nous accompagner car chacun a sa valeur ; chacun a son importance dans le système de santé. Nous devons tous mettre les doigts à la jarre trouée ; chacun doit apporter sa contribution pour qu’on puisse avancer et qu’on puisse atteindre les objectifs fixés pour 2025 et 2030.
Propos recueillis par Dieudonné Mègbléto
